Linfoma Não-Hodgkin

 Professor quando tem preguiça de dar aula, manda aluno fazer seminário. Fato.
Não que isso seja uma coisa ruim, nós aprendemos muito fazendo um seminário sobre tal doença ou sobre algum novo artigo publicado, mas o resto da turma está fazendo qualquer coisa menos prestar a atenção. Fato 2.
E para encerrar em grande estilo uma matéria rola sempre aquele seminariozinho para levantar a nota no final. Com Imunopato não foi diferente, apesar do dilúvio que se abateu sobre Balneário Camboriú naquele dia e que nos impediu de sair de casa e consequentemente apresentar nossos tabalhos, aí está um pequeno resumo da nossa apresentação sobre Linfoma não-Hodgkin. Eu, particularmente, não sabia quase nada sobre o assunto, então foi bem proveitoso no sentido aprendizado para todo o grupo.

LINFOMA NÃO-HODGKIN

Os linfomas não-Hodgkin (LNH) são neoplasias linfóides originadas de populações de células B, T ou Natural Killer, cujo comportamento clínico e história natural da doença dependem do subtipo do linfoma de acordo com a classificação e estadiamento utilizados.

Os linfomas são divididos didaticamente em:

• Linfoma de Hodgkin: presença de células de Reed Stemberg em meio a infiltrado de linfócitos pequenos (não-neoplásicos). Os linfomas de Hodgkin quase sempre são curáveis - cerca de 75% se detectados precocemente.

• Linfomas Não-Hodgkin: são todas as outras formas de linfomas, representadas por mais de 20 tipos diferentes. Os linfomas não-hodgkin podem ser curáveis ou incuráveis,  alcançando cerca de 25% de cura.

*No Brasil os dados epidemiológicos escassos. Não está entre as 10 neoplasias reportadas anualmente pelo INCA. 

Na maioria dos caos, a causa dos linfomas é desconhecida, mas evidenciam-se ligações entre: exposição a organoclorados, organofosfonados e outros herbicidas (agricultores), exposição à radiação, vírus Epstein-Barr, vírus da hepatite C e doenças auto-imunes.

Os Linfomas não-Hodgkin são classificados:

Os linfomas de alto grau são mais agressivos e mais frequentemente curáveis, enquanto os de baixo grau são mais indolentes e de difícil curabilidade com os esquemas terapêuticos atuais.

Imunopatologia

• O NHL pode ser ocasionado por proliferação anormal de células B (predominante), células T ou células NK; 
• A natureza clonal destas células é demonstrada pelos seus marcadores celulares;
• Cada linhagem clonal expressa em sua superfície marcadores específicos; 
• Se um linfoma é de origem de linfócitos B, apresentará marcadores de superfícia de Linf.B, se for de T, idem;
•  Podem ser marcadas por determinados anticorpos monoclonais (específicos da linhagem envolvida); 
• CD20 é uma proteína integrante de membrana responsável pela ativação e diferenciação em células B;
• Esses marcadores podem ser usados como alvos do tratamento farmacológico;
• Farmácos que contém anticorpos monoclonais que se ligam a CD20, causam a lise celular porADCC. CD20 não é encontrado nas células tronco do sistema hematopoiético, portanto há uma alta especificidade para as células tumorais; 
• O aparecimento de um linfoma é um processo lento, caracterizado por acontecimentos que se somam. Ocorre, em geral, alterações citogenéticas das células linfóides que terminam por promover rearranjos genéticos de genes ligados ao crescimento celular; 

Acontecimentos que se somam

• Predisposição individual, imunodeficiência, imunoestimulação, radiações, infecções virais, alterações citogenéticas, transplantes e exposições a agentes tóxicos;
•  Vírus: Epstein-Barr, HTLV-I e SIDA estão intimiamente relacionados com a doença LNH;
•  Translocações frenquentes são: t(8;14), t(8;2), t(8;22) e t(14;18); 
• Ocorre rearranjo de genes encontrados nesses cromossomos: c-myc, bcl-2 e Igs; 
• O gene p53, supressor, pode sofrer mutações que originam neoplasias, como o linfoma de Burkitt; 
• A mutação do p53 está associada também ao tipo histológico do linfoma. Está relacionada com a evolução rápida e também com a mudança de benignidade para malignidade.
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Manifestações clínicas

Os pacientes geralmente apresentam adenopatia periférica indolor nas regiões: cervicais, axilares, inguinais, femorais

Febre sem causa aparente, astenia, perda de peso, suor excessivo, especialmente a noite e, com menos freqüência, pode haver aumento do anel de Waldeyer.

Em mais de 80% dos pacientes ocorre comprometimento do baço e medula óssea.

A doença no SNC é rara.

Diagnóstico laboratorial

• Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose e plaquetopenia;
• Biópsia: excisional ou incisional: Através de uma incisão na pele, retira-se o linfonodo por inteiro (excisional) ou uma pequena parte do tecido acometido (incisional). Padrão de qualidade para o diagnóstico dos linfomas;
• Punção aspirativa por agulha fina
• Biópsia e aspiração de medula óssea: saber se a doença atingiu a medula óssea, informação importante para o tratamento; 
• Punção lombar: esse procedimento determina se o sistema nervoso central foi atingido;

Exames de Imagem

• Raio X, TC, MER, Cintilografia com Gálio, Pet Scan. Presença de massas corporais.

Imunohistoquímica 

• Acs são utilizados para distinguir entre tipos de células cancerosas.

Estudos de Citogenética  

• Ddeterminam alterações no cromossomos das células.
• Citometria de Fluxo
• Estudos de Genética Molecular: PCR.

 

Estadiamento

Estádio I – representa o envolvimento de um único grupo de linfonodos.
Estádio II – indica o envolvimento de dois ou três grupos vizinhos de linfonodos, do mesmo lado do diafragma (músculo que divide o tórax e o abdome).
Estádio III – representa o envolvimento de vários grupos de linfonodos acima e abaixo do diafragma (músculo que divide o tórax e o abdome).
Estádio IV – significa que há o envolvimento disseminado para outros órgãos, como pulmões, fígado e ossos.

Diagnóstico diferencial

Adenopatia cervical: infecções como faringite, bacteriana ou virótica; mononucleose infecciosa;toxoplasmose.

Adenopatia axilar:câncer de mama.

Adenopatia mediastinal: tumor sarcóide e outros tumores, tumores de pulmão e de mediastino; carcinomas (em pacientes mais velhos);Mediastinite e adenopatia hilar reativas à histomplasmose.

Adenopatia abdominal: doenças neoplásticas.

Tratamento

O tratamento depende do tipo do linfoma, do estágio e do estado de saúde geral da pessoa.

Usuais: radioterapia, quimioterapia, imunoterapia, transplante medula óssea

A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia, radioterapia ou ambos. 

A imunoterapia está sendo cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à quimioterapia.

Prognóstico

• Quimio e Radio à risco de desenvolvimento de outros cânceres (mama, tireóide, pulmão, leucemia).
• Risco de infertilidade.
• Necessidade de acompanhamento médico periódico.

Critério de Cura

• Desaparecimento completo da massa tumoral na avaliação por método de imagem e ausência de blastos em medula óssea ou líquor;
• Avaliação com exame físico/sanguíneo de 2/2 meses no 1º ano; de 4/4 meses no 2º ano; semestralmente no 3º ano; e, posteriormente, uma vez ao ano;
• Repetir os exames previamente alterados (tomografias, aspirado de medula óssea, líquor etc.